Undekanian testosteronu a nerki: co wiadomo o obciążeniu

Undekanian testosteronu to długi ester testosteronu, który stosuje się w terapii zastępczej w postaci iniekcji raz na kilka tygodni lub kapsułek doustnych. Pytanie „czy szkodzi nerkom” pacjenci zadają często, a odpowiedź zależy od tego, o jakie dawki, jaką postać i jakie czynniki towarzyszące chodzi. Redakcja przeanalizowała, co wiadomo nauce o obciążeniu nerek.

Preparat i jego postaci

Undekanian testosteronu to ester testosteronu z jedenastowęglowym łańcuchem. W medycynie istnieje w dwóch zasadniczo różnych postaciach. Postać iniekcyjna w roztworze olejowym jest podawana głęboko domięśniowo z dużymi odstępami: w praktyce europejskiej — zwykle raz na 10–14 tygodni po fazie nasycenia, jak podano w ulotce preparatu.

Postać doustna wchłania się wraz z tłuszczami przez układ limfatyczny, częściowo omijając wątrobę przy pierwszym przejściu. Przyjmuje się ją kilka razy na dobę z posiłkiem. W USA ostatnie preparaty doustne undekanianu otrzymały w ulotkach obowiązkowe ostrzeżenie o podwyższeniu ciśnienia tętniczego, co ma bezpośredni związek z tematem nerek.

Po wchłonięciu lub uwolnieniu z depot ester jest rozkładany przez esterazy do testosteronu. A zatem wpływ na nerki to przede wszystkim wpływ testosteronu i jego metabolitów, a nie samego estru. Nerki zaś są główną drogą wydalania glukuronidów testosteronu z moczem.

Ważne, by odróżniać zastosowanie medyczne, w którym celem jest fizjologiczny poziom hormonu, od niemedycznego, gdzie dawki są często ponadfizjologiczne, a testosteron łączy się z innymi preparatami. Dane o nerkach dla tych dwóch sytuacji istotnie się różnią.

Czy istnieje bezpośrednia nefrotoksyczność

W dawkach stosowanych w terapii zastępczej nie opisano bezpośredniego toksycznego działania undekanianu testosteronu na nerki. Wytyczne kliniczne Endocrine Society (2018) nie zaliczają chorób nerek do przeciwwskazań do terapii testosteronem, choć wymagają ostrożności ze względu na możliwe zatrzymanie płynów.

Ulotki preparatów testosteronu wskazują, że u pacjentów z ciężkimi chorobami serca, nerek lub wątroby androgeny mogą wywoływać obrzęki, niekiedy z zastoinową niewydolnością serca. Innymi słowy, główny mechanizm ryzyka to tu nie uszkodzenie nefronów, lecz redystrybucja płynów i sodu.

Co ciekawe, u osób z przewlekłą chorobą nerek hipogonadyzm występuje często. Niski testosteron wiąże się u nich z niedokrwistością, utratą masy mięśniowej i gorszym stanem ogólnym. Dlatego nefrolodzy i endokrynolodzy niekiedy rozważają terapię zastępczą u takich pacjentów, ale pod ścisłą kontrolą.

Zupełnie inny obraz jest przy ponadfizjologicznych dawkach sterydów anabolicznych. Herlitz i współautorzy (2010) opisali serię przypadków ogniskowego segmentalnego stwardnienia kłębuszków nerkowych (FSGS) u kulturystów długotrwale przyjmujących sterydy anaboliczne. Autorzy przypuścili połączenie dwóch mechanizmów: adaptacyjnej hiperfiltracji spowodowanej dużą masą ciała oraz możliwego bezpośredniego wpływu androgenów na komórki kłębuszków.

Ciśnienie, objętość krwi i erytrocytoza

Dla nerek ciśnienie tętnicze to jeden z najważniejszych czynników. Długotrwałe nadciśnienie uszkadza drobne naczynia kłębuszków i z czasem obniża funkcję filtracyjną. Androgeny mogą podnosić ciśnienie poprzez zatrzymanie sodu i wody, wpływ na napięcie naczyniowe i zwiększenie masy erytrocytów.

W badaniach postaci doustnych undekanianu, prowadzonych dla rejestracji w USA, za pomocą całodobowego monitorowania rejestrowano wzrost średniego ciśnienia skurczowego, przez co regulator wymagał ostrzeżenia w ulotce. Dla postaci iniekcyjnych w dawkach fizjologicznych wpływ na ciśnienie jest zwykle mniej wyraźny, ale jego kontrolę zaleca się wszystkim pacjentom.

Erytrocytoza to kolejny czynnik. Testosteron pobudza erytropoezę, m.in. przez zahamowanie hepcydyny i nasilenie wykorzystania żelaza. Podwyższony hematokryt zwiększa lepkość krwi i obciążenie mikrokrążenia, w tym w nerkach. Wytyczne radzą kontrolować hematokryt i korygować terapię, jeśli przekracza on bezpieczny próg.

Szczególnie uważne muszą być osoby, które już mają nadciśnienie, cukrzycę lub otyłość — główne przyczyny przewlekłej choroby nerek. U nich dodatkowe czynniki obciążenia nakładają się na już istniejące, dlatego kontrola ciśnienia i funkcji nerek powinna być regularna.

Kreatynina i inne pułapki badań

Najczęstszym błędem w ocenie funkcji nerek u osób uprawiających sporty siłowe lub stosujących androgeny jest interpretacja kreatyniny bez uwzględnienia masy mięśniowej. Kreatynina powstaje w mięśniach, a u osoby o dużej masie mięśniowej jej poziom we krwi jest wyższy nawet przy zupełnie zdrowych nerkach.

Szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR), który laboratoria obliczają na podstawie kreatyniny, u takich osób może być fałszywie zaniżony. Na poziom kreatyniny wpływają też dieta białkowa i suplementy kreatyny. Dlatego do doprecyzowania lekarze wykorzystują cystatynę C — marker, który w mniejszym stopniu zależy od masy mięśniowej.

Wytyczna KDIGO (2012) dotycząca przewlekłej choroby nerek wprost zaleca stosowanie cystatyny C do potwierdzenia eGFR w sytuacjach, gdy ocena na podstawie kreatyniny może być niedokładna. Ponadto do wczesnego wykrywania uszkodzenia kłębuszków ważne jest badanie moczu na albuminę (stosunek albumina/kreatynina).

Ryzyka towarzyszące, o których się zapomina

W rzeczywistości nerki rzadko cierpią z powodu jednego czynnika. Osoba stosująca androgeny poza medycyną często jednocześnie przyjmuje duże dawki białka, kreatynę, doustne sterydy anaboliczne, diuretyki przed zawodami i regularnie zażywa niesteroidowe leki przeciwzapalne na ból stawów. Każdy z tych czynników na swój sposób wpływa na nerki.

Za szczególnie niebezpieczne uważa się diuretyki i odwodnienie: mogą wywołać ostre uszkodzenie nerek, zwłaszcza w połączeniu z NLPZ. Opisano również przypadki uszkodzenia nerek związane z nadmiernym przyjmowaniem suplementów witaminowych w połączeniu ze sterydami anabolicznymi (Parente Filho i wsp., 2020), m.in. z powodu hiperkalcemii przy przedawkowaniu witaminy D.

Doustne sterydy 17α-alkilowane, które niekiedy łączy się z testosteronem, mogą wywoływać cholestazę. Ciężka żółtaczka z wysoką bilirubiną również jest w stanie uszkadzać kanaliki nerkowe. Dla samego undekanianu, który nie jest 17α-alkilowany, taki mechanizm nie jest charakterystyczny.

• regularna kontrola ciśnienia, w tym w domu;
• wystarczająca podaż płynów, zwłaszcza przy intensywnych treningach w upale;
• ostrożność z długotrwałym przyjmowaniem NLPZ;
• rezygnacja z diuretyków bez wskazań medycznych;
• okresowe badania: kreatynina, cystatyna C, albumina w moczu.

Wnioski redakcji

W dawkach terapii zastępczej undekanian testosteronu nie ma udowodnionej bezpośredniej nefrotoksyczności. Główne mechanizmy ryzyka dla nerek to wzrost ciśnienia, zatrzymanie płynów i erytrocytoza, dlatego wskaźniki te wymagają kontroli.

Przy ponadfizjologicznych dawkach sterydów anabolicznych opisano przypadki FSGS, a ryzyko nasilają czynniki towarzyszące: diuretyki, odwodnienie, NLPZ, nadmiar suplementów witaminowych.

Dla osób o dużej masie mięśniowej kreatynina może wprowadzać w błąd; cystatyna C oraz badanie moczu na albuminę dają dokładniejszy obraz.

Redakcja zaleca również zapoznać się z naszymi materiałami o wpływie undekanianu testosteronu na psychikę, skórę i włosy.

Bibliografia

1. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715–1744.
2. Herlitz LC, Markowitz GS, Farris AB, et al. Development of focal segmental glomerulosclerosis after anabolic steroid abuse. J Am Soc Nephrol. 2010;21(1):163–172.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1–150.
4. Parente Filho SLA, Gomes PEAC, Forte GA, et al. Kidney disease associated with androgenic-anabolic steroids and vitamin supplements abuse: be aware! Nefrologia. 2020;40(1):26–31.
5. U.S. Food and Drug Administration. Jatenzo (testosterone undecanoate) capsules: prescribing information. Silver Spring (MD): FDA.
6. Pope HG Jr, Wood RI, Rogol A, et al. Adverse health consequences of performance-enhancing drugs: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev. 2014;35(3):341–375.